Cuestionario
Transplante de Higado con Donante Vivo Centro
Enfermedades del Higado de la Universidad del sur
de California (USC)
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Usted ha mostrado interés en ser donante para transplante de hígado para un familiar o amigo. Este sencillo cuestionario nos permitirá evaluar a posibles candidatos o donantes. Por favor conteste las preguntas con veracidad. Se le proporcionará con un folleto explicativo donde se detalla la información sobre el proceso de elección de candidatos donantes, aspectos de la cirugía y hospitalización, posibles complicaciones y las ventajas de ésta técnica.
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A ser llenado por el donante:
Por favor adjunte una copia del reporte con su tipo de Sangre: _________________
Nombre del receptor: __________________________________________________
Nombre del Donante: __________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________________________
Sexo: _______________ Estatura: ________________ Peso:_________________
(BSA: ______________)
Direccón: ___________________________________________________________
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Teléfono día: ________________________________________________________
Teléfono noche: ______________________________________________________
Problemas médicos:
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Responda (sí o no)
Diabetes ________________________ Presión alta _________________________
Enfermedad del corazón ________________________
Enfermedad del los pulmones ____________________
Enfermedad del los riñones ______________________
Problemas de la sangrado _______________________
Cáncer ____________ Problemas psiquiátricos ______________
Coágulos de sangre en las piernas ________________
Otros _______________________________________________________________
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Responda (sí o no) a los siguientes síntomas:
Dificultad al respirar __________________ Dolor de pecho ___________________
Inflamación de las piernas ________________
Pérdida de peso ______________________ Dolor de cabeza __________________
Mareos _____________________________ Fatiga __________________________
Dolor en brazos o piernas ________________
Problemas de la piel o salpullido _________________________________________
Dolor/síntomas en las articulaciones ______________________________________
Medicaciones recetadas ________________________________________________
Medicamentos sin receta que ha tomando los últimos 3 meses: __________________
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¿Ha usado drogas intravenosas? __________________________
¿Por cuánto tiempo? ___________________________________
¿Cuándo dejo de hacerlo? _______________________________
¿Ha Usado Cocaína? ___________________________________
¿Por cuánto tiempo? ___________________________________
¿Cuándo dejo de hacerlo? _______________________________
Nombre del receptor: ___________________________________
Nombre del donante: ___________________________________
¿Ha usado otras drogas? _________________________________
¿Fuma?___________ ¿Desde Cuando? ____________________
¿Cuántos Cigarros al día? ________________________________
¿Alguna vez ha recibido transfusiones de sangre? _____________
¿Toma bebidas alcohólicas? ______________________________
¿Cuántos años ha estado tomando? _________________________
¿Cuántos tragos al día? __________________________________
¿Cuántos tragos al fin de semana? __________________________
¿En que fecha tomo su ultimo trago/¿Hace cuanto tiempo tomo un trago? _________
¿Alguien más en su familia toma? __________________________
¿Alguna vez ha sido intervenido quirúrgicamente? _____________
Especifique: __________________________________________________________
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¿Alguna vez ha tenido cirugía abdominal? ___________________
¿Cuál es su relación con el receptor?: _______________________
¿Por qué quiere ser donante? ____________________________________________
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¿Se siente presionado a donar? ___________________________________________
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¿Trabaja usted? ___________________________________
¿Tiene familia? Esposa/Esposo: ______________________
Hijos: ___________________________________________
Edades: __________________________________________
Otros dependientes: ____________________________________________________
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¿Vive con su familia? _______________________________
Si no, ¿donante? ___________________________________
¿La familia depende de usted económicamente? __________
¿Quién cuidará de familia si usted esta incapacitado? _________________________
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¿Ha discutido su decisión de ser donante con su familia? ______________________
¿Están de acuerdo con su decisión? _____________________
¿Podrán faltar al trabajo durante 4-6 semanas sin que le afecte? _________________
¿Ha estado incapacitado en el pasado? __________________
¿De que manera? ___________________________________
¿Ha recibido beneficios por incapacidad (disability) en el pasado? _______________
¿Esta recibiendo beneficios por incapacidad en este momento? _________________
¿Tiene alguna otra información que considere importante? ___________________
Certifico que la información que ha dado es cierta de acuerdo a mis conocimientos
Nombre: ______________________________
Fecha: ________________________________
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a: (323) 442-5908
El cuestionario lleno puede ser enviado por fax a: (323) 442-5721
O envíelo por correo a:
USC Liver Transplantation
Attn: Live Donor Liver Transplantation
Healthcare Consultation Center
1510 San Pablo Street Suite 200
Los Angeles, CA 90033
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